KİŞİSEL VERİ PAYLAŞIMI ONAM FORMU

Halen çalışmakta olduğum Oyak Renault Otomobil Fabrikaları Anonim Şirketi ile Diyetlif Beslenme Danışmanlığı Gıda Turizm Ticaret ve Sanayi Limited Şirketi arasında akdedilen hizmet sözleşmesi kapsamında işyeri içerisinde yer alan sağlık merkezinde Diyetlif çalışanı Uzman Klinik Psikolog Gökçe Dağaşan’dan klinik psikolog hizmeti almaktayım.

Aldığım bu hizmet kapsamında şahsıma ait kayıtların, korunması gereken kişisel verilerin başında yer aldığını, rızam olmaksızın bu bilgilerimin, tanı, tedavi ve tetkik işlemlerini gerçekleştiren hekim ve sağlık personeli dışında kalan kişi ve kurumlara verilmesinin özel hayatımın gizliliğinin korunması hakkıma müdahale olduğunu biliyorum.

Anayasa’nın 20. Maddesinde; herkesin özel hayatına ve aile hayatına saygı gösterilmesini isteme hakkına sahip olduğu, özel hayatın ve aile hayatının gizliliğine dokunulamayacağı, herkesin kendisiyle ilgili kişisel verilerin korunmasını isteme hakkına sahip olduğu… kişisel verilerin ancak kanunda öngörülen hallerde veya kişinin açık rızasıyla işlenebilecektir. Kişisel verilerin korunmasına ilişkin esas ve usuller kanunla düzenlenir.” hükümlerinin bulunduğu bana aktarıldı.

Bütün bu bilgiler ışığında tanı ve tedavi hizmetleri kapsamında gerek tarafımdan aktarılan gerekse sağlık hizmeti kapsamında öğrenilen kişisel bilgilerimin (ad soyad, terapi başlangıç tarihi, terapiye yönlendiren kişi kimlik bilgileri, seans sayısı, mevcut psikolojik durum, seans sonlanma tarihi ve sebebi dahil) Oyak Renault Otomobil Fabrikaları Anonim Şirketi yönetici ve sağlık çalışanlarına aktarılmasına onay veriyorum.

    Ad Soyad*:

    TC Kimlik No(11 hane olmalıdır)*:

    Eposta*:

    Telefon(En az 10, en çok 11 hane olmalıdır)*: